entrevista UAEF

DATOS

Todos los campos marcados con son esenciales.

Fecha de la entrevista UAEF

Técnico que realiza la entrevista

Centro de Atención Primaria que deriva

CAP Valle de la Oliva CAP Cerro del Aire Concejalía de Deportes y otros CAP

DNI usuario

Código de derivación

Es el C.Aut de la derivación que trae el usuario, un código numérico por el que se autoriza la derivación por parte del personal sanitario. Aparece en la casilla "Datos del paciente", bajo el nombre.

Nombre y apellidos

Fecha de nacimiento

Teléfono

Correo electrónico

Cuestionario PAR-Q

Apto No apto

RECOGIDA DE DATOS SOBRE SALUD Y ESTILO DE VIDA

Todos los campos marcados con son esenciales.

¿Tiene o ha tenido alguna lesión, operación, problema físico relevante o de otro tipo? En caso afirmativo, especificar

¿Qué tipo y cantidad de actividad física realiza en su trabajo?

Cuántos minutos semanales de actividad física realizas (aprox)

0-150min/semana 150-300min/semana Más de 300min/semana

¿Qué medio de transporte utiliza habitualmente para desplazarse?

¿Utiliza algún medio de transporte motorizado para realizar desplazamientos en torno a 10-15 minutos andando?

Sí, siempre Sí, ocasionalmente No habitualmente Nunca

¿Utiliza habitualmente ascensores o escaleras mecánicas?

Sí No

¿Cuántos pisos sube o baja normalmente al día?

¿Es usted fumador/a?

Sí No

¿Cuántos cigarrillos fuma de media al día?

¿Realiza algún tipo de dieta?

Sí No

¿Considera que lleva una buena alimentación: equilibrada, suficiente y variada?

Sí No

¿Cuánta agua o líquido ingiere al día aproximadamente?

¿Cree que descansa y duerme las horas recomendadas para su edad?

Sí No NS/NC

¿Cómo se valora a sí mismo en estos aspectos del 1 al 5?

Siendo 1 la puntuación más baja y 5 la más alta. 5 Muy bien, 1 Muy mal.

Forma física

1 2 3 4 5

Estado de salud

1 2 3 4 5

Estado de ánimo

1 2 3 4 5

Bienestar emocional (estrés, ansiedad, etc.)

1 2 3 4 5

RECOGIDA DE DATOS SOBRE HÁBITOS DEPORTIVOS

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¿Cómo valoraría su interés por el deporte?

0= nada; 5=máximo

0 1 2 3 4 5

¿Con qué afirmación se identifica más?

Me interesa el deporte, pero no termino de decidirme a practicarlo No me interesa el deporte, pero sé que es bueno para mí Nunca había practicado deporte y me gustaría hacerlo No me interesa el deporte, pero procuro estar activo/a Me interesa el deporte y procuro estar activo/a

¿Practica deporte o ejercicio físico?

Sí Actualmente no, pero he practicado en el pasado No

Tipos/ modalidad:

Indique en caso de practicar o haber practicado

Frecuencia semanal

Indique en caso de practicar o haber practicado

Tiempo o duración de las sesiones:

Indique en caso de practicar o haber practicado

Nivel:

Indique en caso de practicar o haber practicado en el pasado

De forma autónoma Supervisada: en asociaciones, centros deportivos, gimnasios... Competición: clubs, federaciones...

¿Por qué motivos realiza o realizaba su actividad deportiva? Puede señalar tantas opciones como considere oportuno.

Diversión – ocio Mejora de la salud Mejora de aspecto físico Mejora de la condición física Perder peso Socializar Prescripción Otros

En caso de abandono del ejercicio físico o el deporte ¿Por qué motivo/s? Puede señalar tantas opciones como considere oportuno.

Aburrimiento Falta de tiempo Problemas económicos Lesión o enfermedad… edad Falta de motivación No alcanzar objetivos Otros

En caso de no haber realizado nunca actividad física, indique motivos. Puede señalar tantas opciones como considere oportuno.

No me gusta o motiva Falta de tiempo Problemas económicos Lesión o enfermedad Otros

Si en la actualidad realiza actividad física de forma autónoma... ¿Realiza algún tipo calentamiento y vuelta a la calma?

Sí, siempre A veces No

¿Considera que se hidrata de forma adecuada?

Si, siempre A veces No NS/NC

¿Considera que utiliza ropa y equipamiento adecuado?

Sí, siempre No NS/NC

CONCRECIÓN DE LA INTERVENCIÓN

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¿Qué objetivo/s le gustaría alcanzar?

¿Qué disponibilidad tiene para poder realizar actividad física?

Indique en cada caso

Frecuencia semanal

1 día/semana 2 días/semana 3 días/semana Más de 3 días/semana

Días de la semana

Ambas franjas horarias

Horario de mañana

Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Sábado Domingo Sin disponibilidad

Horario de tarde

Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Sábado Domingo Sin disponibilidad

¿Qué tipo de actividad física prefiere? Puede señalar tantas opciones como considere oportuno

Cualquiera Con música Entrenamiento Deporte competitivo/lúdico Cuerpo-mente En grupo individual En centro deportivo En casa En la calle/ aire libre/ naturaleza

¿Qué le gusta hacer en su tiempo libre? Puede señalar tantas opciones como considere oportuno

Realizar algún tipo de actividad física Salir a pasear Escuchar música Ver televisión/ internet/ redes sociales Leer Estar con la familia Video juegos Otros

Propuesta del técnico

Entrevistas UAEF

Recogida de información de interés para el diseño de la pauta de intervención en el sistema deportivo dentro del Programa de Prescripción de Actividad Física y Ejercicio de Majadahonda.

DATOS

RECOGIDA DE DATOS SOBRE SALUD Y ESTILO DE VIDA

RECOGIDA DE DATOS SOBRE HÁBITOS DEPORTIVOS

CONCRECIÓN DE LA INTERVENCIÓN